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INFORMATIONS PERSONNELLES

A l’attention de:

Nom:

Prénom:

Masculin Féminin

Numéro de Passeport:

Adresse:

Ville et code postal:

Pays:

Numéro de Téléphone:

Fax:

E-mail:

Nom et coordonnées d'un parent/d'un contact: (utilisé en cas d'urgence)

Souffrez-vous d'une maladie ou d'un handicap?

Oui Non

Si oui s'il vous plait précisez:

Nationalité:

Langue maternelle:

Date de naissance:

ARRIVÉE ET DÉPART

Comment comptez-vous voyager?

Date d'arrivée:

Lieu d'arrivée et détails du voyage si vous les avez:

Date de départ:

Lieu de départ et détails du voyage si vous les avez:

HÉBERGEMENT

Homestay date de début:

Homestay date de fin:

Êtes-vous allergique aux chats ?

Oui Non

Êtes-vous allergique aux chiens ?

Oui Non

Avez-vous d'autres allergies, besoin d'un régime spécial (pas de viande, pas de poisson etc), toute information pouvant nous aider à vous trouver la famille d'accueil la mieux adaptée est la bienvenue.

Fumez-vous ?

Oui Non

MOYEN DE PAIEMENT

Merci d'indiquer comment vous souhaiteriez payer:

Virement bancaire Carte de crédit

Pour les paiements par virement bancaire merci de noter que les frais bancaires doivent être inclus dans votre paiement afin que nous recevions la totalité de la somme due pour les cours. Un acompte de £200 est demandé pour les réservations faites plus d'un mois avant votre arrivée. La totalité du paiement doit être effectuée un mois avant votre arrivée.

PAIEMENTS PAR CARTE DE CRÉDIT

Les paiements par carte de credit sont possibles pour les particuliers mais pas pour les agences.

Les paiements par carte de credit peuvent être faits en toute sécurité en suivant ce lien: https://www.ilh.com/payment

DÉCLARATION (Doit être complété et signé par le parent ou tuteur légal de l'étudiant)

Nom de l'étudiant:

Nom du parent/Tuteur légal:

J'accepte les termes et conditions juridiques.

Merci d'avoir complété cette fiche d'inscription.